Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. № 193
(в ред. Приказов Минобрнауки России
от 13.01.2016 № 13, от 09.06.2016 № 696)
Форма

полное наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации от	“		”		20		г. №		,	

серия		№		, выданное		,	
					(полное наименование аккредитационного органа)		

полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя 1, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,

место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),
	,
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
на срок действия свидетельства о государственной аккредитации	“		”				г. по следующим основным образовательным	
программам 2:
№ п/п	Наименование основной образовательной программы	Уровень образования	Укрупнённая группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Профессия, специальность и направление подготовки	Год начала реализации основной образовательной программы	Срок получения образования	Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)	Наличие/
отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)	
			Код	Наименование	Код	Наименование						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1												
2												

в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления свидетельства о государственной аккредитации):
а) реорганизацией организации в форме  	;
(преобразования, слияния, присоединения (нужное вписать)
б) изменением места нахождения организации/индивидуального предпринимателя;
в) изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя;
г) переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией (индивидуальным предпринимателем);
д) государственной аккредитацией образовательной деятельности в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией (индивидуальным предпринимателем);
е) лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;
ж) изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации, при установлении Министерством образования и науки Российской Федерации соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки .
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности 3  
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя)  

Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)  

Сведения о филиале 4

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

место нахождения филиала организации,

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
по следующим основным образовательным программам 2:
№ п/п	Наименование основной образовательной программы	Уровень образования	Укрупнённая группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Профессия, специальность и направление подготовки	Год начала реализации основной образовательной программы	Срок получения образования	Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)	Наличие/
отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)	
			Код	Наименование	Код	Наименование						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1												
2												

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности 3  
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) филиала организации 4  

Адрес электронной почты филиала организации (при наличии) 4  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”  филиала организации (при наличии)4

Информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации:
	прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты		;	

	направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации нет необходимости.	

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)5		(подпись руководителя организации 5/
индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации 5/индивидуального предпринимателя)	
М.П.