Приложение. Смета расходов на оказание услуг, связанных с лечением пациента

Приложение

к Контракту

от __________ N ___

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 28.11.2016 N 908н)

(см. текст в предыдущей редакции)

СМЕТА РАСХОДОВ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ, СВЯЗАННЫХ С ЛЕЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТА

________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

N п/п	Наименование услуги (вид услуги)	Количество (объем)	Цена в ________ (наименование иностранной валюты)
1.
2.
3.

Планируемая продолжительность стационарного лечения ____________ дней.

Планируемая продолжительность амбулаторного лечения ____________ дней.

Общая стоимость: _____________________ (сумма цифрами) ____________________

(сумма прописью) _______________________ (наименование иностранной валюты).

ЗАКАЗЧИК: ИСПОЛНИТЕЛЬ:

__________________________________ __________________________________

(наименование должности) (наименование должности)

_________________ ________________ _________________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ год "__" __________ 20__ год

М.П. М.П.

13. Подписи сторон