Корешок наряда-допуска на проведение работ в газоопасных местах

Корешок наряда-допуска N _________

на проведение работ в газоопасных местах

1. Дата ___________________________________________________________________

2. Место работы ___________________________________________________________

3. Ответственный руководитель работ _______________________________________

___________________________________________________________________________

4. Ответственный исполнитель ______________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Краткий перечень работ _________________________________________________

6. Продолжительность работы _______________________________________________

начало ____________________________________________________________________

7. Состояние объекта (группа газоопасности) _______________________________

___________________________________________________________________________

8. Необходимые меры безопасности __________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Работа проводится по плану организации и ее проведения

9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения по

согласованию с газоспасательной службой и ответственным руководителем

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. При заполнении корешка наряда-допуска один из двух текстов

(п. 9 или 9а) должен быть зачеркнут.

10. Подготовку провели ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, подпись)

11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал

проинструктирован. Наряд-допуск получил и обязуюсь выполнять указанные

требования. Ответственный исполнитель работ _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись)

12. Наряд-допуск выдал ____________________________________________________

(должность, подпись)

13. Дата и время продления наряда-допуска _________________________________

14. Работа окончена _______________________________________________________

(дата, время, подпись)

15. Наряд-допуск закрыт и сдан ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, время, подпись)