Приложение N 2. Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах (Образец)

НАРЯД-ДОПУСК N ____

на проведение работ в газоопасных местах

1. Дата ___________________________________________________________________

2. Место работы ___________________________________________________________

(цех, участок, агрегат)

3. Ответственный руководитель работ _______________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Ответственный исполнитель работ ________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

5. Краткий перечень работ _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Продолжительность работы _______________________________________________

Начало ____________________________________________________________________

(дата, время)

7. Состояние объекта (группа газоопасности) _______________________________

8. Необходимые меры безопасности __________________________________________

9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее проведения ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения по

согласованию с газоспасательной станцией, ответственным руководителем и

исполнителем ______________________________________________________________

Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть

вычеркнут.

10. Подготовку провели ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал

проинструктирован. Ответственный исполнитель работ ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

12. Согласовано ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(подпись представителя ГСС или ДГСД)

13. Назначенный дежурный газоспасатель ____________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и проинструктированы:

15. Наряд-допуск выдал ____________________________________________________

(должность, дата, время, подпись)

16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель _______________________

___________________________________________________________________________

(дата, время, подпись)

17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель ________________________

___________________________________________________________________________

(дата, время, подпись)

18. Продление наряда-допуска

19. Работа окончена. Персонал выведен.

Ответственный руководитель работ __________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, время, подпись)

20. Материал и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят.

Ответственный руководитель работ __________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, время, подпись)