Приложение. Сведения о пострадавших и погибших

Сведения о пострадавших и погибших во время (происшествие), произошедшего 00.00.0000 г., по состоянию на 00.00.0000 г.

N

ФИО погибшего/пострадавшего

Дата рождения погибшего/пострадавшего

Погиб/Травма

Ф.И.О. получателя

Район и адрес места жительства

Единовременная матпомощь за счет бюджета субъекта Российской Федерации

Единовременная выплата за счет средств Российской Федерации

Отделение пенсионного фонда РФ

Страховая выплата ГУ РО ФСС РФ, включая выплаты по другим регионам

Наличие Акта Н-1

Выплаты страховой компании

Выплаты страховой компании на погребение

ИТОГО выплачено, руб.

Дополнительные меры по социальной защите граждан

назначена получателям

выплачена

назначена получателям

выплачена

назначена пенсия по случаю потери кормильца

выплачена пенсия по случаю потери кормильца

Назначена единовременная выплата

Выплачена единовременная выплата

Назначена ежемесячная выплата

Выплачена ежемесячная выплата

Назначено пособие на погребение

Выплачено пособие на погребение

назначена

выплачена

назначена

выплачены

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

1

2

ИТОГО