Форма заявления

о государственной регистрации права на недвижимое

имущество, сделки с ним, ограничения (обременения),

перехода, прекращения права на недвижимое имущество

(для юридического лица)

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление

_______________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним)

2.

2.1 N книги учета входящих документов _______

и номер записи в этой книге _________________

2.2. количество листов заявления _____________

2.3. количество прилагаемых документов ____

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ____, копиях ___

2.4. подпись _______________________________

2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.1

Прошу в отношении объекта недвижимости:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Квартира

Здание

Жилой дом (объект индивидуального жилищного строительства)

Предприятие как имущественный комплекс

Нежилое помещение

Объект незавершенного строительства

Иной: (указать вид (наименование) объекта, если он не поименован выше)

Кадастровый (условный) номер:

Адрес:

Площадь:

Дополнительная информация:

3.2

Зарегистрировать:

ранее возникшее (до 31.01.1998) право собственности

ранее возникшее (до 31.01.1998) иное вещное право:

(указать вид права)

право собственности:

право общей долевой собственности, доля в праве:

переход права собственности

прекращение права собственности

иное вещное право:

(указать вид права)

прекращение иного вещного права:

(указать вид права)

ограничение (обременение) права:

(указать вид ограничения (обременения) права)

прекращение ограничения (обременения) права:

(указать вид ограничения (обременения) права)

сделку об отчуждении объекта недвижимости или об ограничении (обременении) права:

(указать наименование (вид) сделки)

сделку об изменении или расторжении ранее совершенной сделки; соглашение об уступке права требования или переводе долга по ранее совершенной сделке:

(указать наименование (вид) сделки)

4

Правообладатель, сторона сделки, лицо, чье право ограничивается (обременяется), лицо, в пользу которого ограничивается (обременяется) право:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи

адрес электронной почты:

5

Способ представления заявления и иных необходимых для государственной регистрации документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении государственной регистрации, сообщения об отказе в государственной регистрации, свидетельства о государственной регистрации права либо выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, оригиналов ранее представленных документов):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

Также по адресу электронной почты:

(для уведомления о приостановлении, сообщения об отказе)

7

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8

Для удостоверения проведенной государственной регистрации права собственности (иного вещного права) прошу:

выдать документ:

свидетельство о государственной регистрации права (выдается (направляется) только в виде бумажного документа)

выписку из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

не выдавать документ

9

Заявитель:

Представитель юридического лица - правообладателя, стороны сделки, лица, чье право ограничивается (обременяется), лица, в пользу которого ограничивается (обременяется) право:

физическое лицо (в том числе нотариус, судебный пристав-исполнитель):

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

10

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

11

Примечание:

12

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.

13

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные для государственной регистрации правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

при совершении сделки с объектом недвижимости соблюдены установленные законодательством Российской Федерации требования, в том числе в установленных законом случаях получено согласие (разрешение, согласование и т.п.) указанных в нем органов (лиц);

мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление на государственную регистрацию поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения.

14

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+7(___)__________________

15

Подпись

Дата

_________ __________________

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

16

Подлинность подписи заявителя свидетельствую:

Дата

"__" ___________ ____ г.

_______________________________

(ИНН нотариуса)

17

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: