Приложение 17. Заявление

Приложение 17

к Инструкции (п. 3.10)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От гр. ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего ___________________________________________

(адрес)

Прошу принять передачу осужденному ___________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения)

Опись продуктов (предметов) передачи

┌───┬──────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐

│NN │Наименование продуктов│ Вес │Количество │ Примечание │

│п/п│ (предметов) ├─────┬─────┤ │ │

│ │ │ кг │ г │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────────┤

│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

└───┴──────────────────────┴─────┴─────┴───────────┴─────────────┘

Подпись _____________________

(передающего лица)

"__" _______________ 19__ г.

Передачу принял ______________________________________

(фамилия, инициалы,

подпись младшего инспектора)

"__" ________________19__ г.

Передачу получил ___________________

(подпись

осужденного)

"__" _______________ 19__ г.