ИЗМЕНЕНИЯ,

КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 8 ИЮЛЯ 2002 Г. N 510

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

В Пенсионный фонд Российской Федерации

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(пишется печатными буквами))

проживавшего _________________________

(адрес места жительства

в Российской Федерации,

______________________________________

по которому осуществлялось пенсионное

обеспечение гражданина до выезда

за пределы Российской Федерации)

______________________________________

(адрес места жительства в иностранном

государстве, если выезд состоялся

______________________________________

не с территории Российской Федерации)

Телефон N ____________________________

Адрес электронной почты ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе назначенной пенсии за пределы

Российской Федерации

В соответствии с федеральными законами "О выплате пенсий

гражданам, выезжающим на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

и "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации" прошу назначенную мне пенсию переводить по месту

постоянного жительства за пределами Российской Федерации.

Орган, осуществлявший пенсионное обеспечение в Российской

Федерации, _______________________________________________________

(отдел, управление Пенсионного фонда Российской

_________________________________________________________________.

Федерации, отдел социального и финансового обеспечения

облвоенкомата, органа внутренних дел и др.)

Вид пенсии _______________________________________________________

Адрес места постоянного жительства за пределами Российской

Федерации ________________________________________________________

(на русском и иностранном языках)

Банковские реквизиты (на иностранном языке):

наименование банка _______________________________________________

адрес банка ______________________________________________________

код банка ________________________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

номер личного счета ______________________________________________

Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом

следующем календарном году необходимо представлять в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий

факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года, либо лично

явиться в этот орган 31 декабря каждого года или в любой день

следующего года.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии,

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии

или прекращение ее выплаты.

Дата ___________________ Подпись _______________________

Угловой штамп

СПРАВКА

по пенсионному делу гражданина, выехавшего

на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации

Пенсионер ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________ Страна выезда __________________

(число, месяц, год)

Гражданство ______________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования ______________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы

Российской Федерации _____________________________________________

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации _________

__________________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________

┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность │ │

│пенсионера │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Серия, номер │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Дата выдачи │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Срок действия │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

Законный представитель пенсионера (законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на

которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

__________________________________________________________________

рождения либо наименование организации)

Адрес места жительства (адрес места нахождения организации) ______

__________________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность │ │

│законного представителя │ │

│пенсионера │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Серия, номер │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Дата выдачи │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Срок действия │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

├─────────────────────────────┴────────────────┬─────────────────┤

│Наименование документа, подтверждающего │ │

│полномочия законного представителя пенсионера │ │

│ │ │

├───────────────┬──────────────────────────────┴─────────────────┤

│Серия, номер │ │

│ │ │

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Дата выдачи │ │

│ │ │

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

│ │ │

└───────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

Вид назначенной пенсии и основание ее назначения (с указанием норм

закона) __________________________________________________________

Дата назначения пенсии ___________________________________________

(число, месяц, год)

Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом гражданина на постоянное

жительство за пределы Российской Федерации, и дата перевода с

одного вида пенсии на другой (при наличии такого перевода) _______

__________________________________________________________________

Сведения об инвалидности: ________________________________________

группа инвалидности

дата первоначального установления группы инвалидности ________

дата изменения группы инвалидности и установленная после

изменения группа инвалидности ____________________________________

дата последнего освидетельствования __________________________

причина инвалидности _________________________________________

срок, на который установлена группа инвалидности, ____________

Сведения об умершем кормильце:

фамилия, имя, отчество, дата рождения ____________________________

__________________________________________________________________

возраст на дату смерти ___________________________________________

дата смерти ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Степень родства гражданина с умершим кормильцем __________________

Сведения о состоящих (состоявших) на иждивении нетрудоспособных

членах семьи пенсионера (умершего кормильца):

__________________________________________________________________

(количество)

┌─────────────┬────────┬─────────┬────────────┬──────────────────┐

│Фамилия, имя,│ Дата │ Степень │Причина │ Период признания │

│ отчество │рождения│ родства │нетрудоспо- │ нетрудоспособным │

│ │ │ │собности │ иждивенцем │

├─────────────┼────────┼─────────┼────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────────────┼────────┼─────────┼────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────────────┼────────┼─────────┼────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────────────┼────────┼─────────┼────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────────────┴────────┴─────────┴────────────┴──────────────────┘

Сведения о стаже работы (указываются по периодам), в том числе о

нестраховых периодах <1>, пенсионера (умершего кормильца),

учтенные при установлении пенсии:

┌───────┬────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐

│ Дата │Дата │ Условия │Источник│Тип │Страна, │ Всего │

│начала │оконча- │ работы │сведений│местно- │на терри-│ (лет, │

│периода│ния │ <2> │ │сти <3> │тории ко-│ месяцев,│

│ │периода │ │ │ │торой │ дней) │

│ │ │ │ │ │осущест- │ │

│ │ │ │ │ │влялась │ │

│ │ │ │ │ │работа │ │

├───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘

страховой стаж ___________________________________________________

общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) ______________________

стаж на соответствующих видах работ ______________________________

стаж в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

__________________________________________________________________

стажевый коэффициент _____________________________________________

Сведения о заработке (за периоды до 1 января 2002 г.):

┌───────┬─────────┬──────────┬────────────────┬──────────────────┐

│ Дата │ Дата │Количество│ Сумма заработка│ Сумма заработка │

│начала │окончания│учитыва- │ за указанный │ за указанный │

│периода│ периода │емых │ период (без │ период (с │

│ │ │месяцев │ коэффициентов │ учетом │

│ │ │ │осовременивания)│ коэффициентов │

│ │ │ │ <4> │ осовременивания │

│ │ │ │ │ на 31 декабря │

│ │ │ │ │ 2001 г.) <4> │

├───────┼─────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────┴─────────┴──────────┴────────────────┴──────────────────┘

общее число учтенных месяцев _____________________________________

среднемесячный заработок за учтенный период: _____________________

без коэффициентов осовременивания ____________________________

с учетом коэффициентов осовременивания _______________________

районный коэффициент к заработной плате, примененный при

конвертации пенсионных прав застрахованного лица _________________

среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот

же период ________________________________________________________

отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к

среднемесячной заработной плате в Российской Федерации ___________

по состоянию на 1 января 2002 г. пенсионер в районах Крайнего

Севера и приравненных к ним местностях проживал (не проживал)

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах в Пенсионный

фонд Российской Федерации за периоды с 1 января 2002 г.:

┌───────┬─────────┬───────────┬─────────────────┬────────────────┐

│ Дата │ Дата │Сумма │ Сумма │Сумма уплаченных│

│начала │окончания│заработка, │ начисленных │ страховых │

│периода│ периода │облагае- │ страховых │ взносов │

│ │ │мого ЕСН, │ взносов │ │

│ │ │страховыми ├───────┬─────────┼───────┬────────┤

│ │ │взносами │на │на нако- │на │на нако-│

│ │ │ │стра- │питель- │стра- │питель- │

│ │ │ │ховую │ную │ховую │ную │

│ │ │ │часть │часть │часть │часть │

├───────┼─────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┴─────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┤

│Итого │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────┴───────┴────────┘

Сведения о периодах работы с отказом от получения страховой части

трудовой пенсии по старости:

┌────────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────┐

│Дата начала │ Дата │ Отказ от получения страховой части │

│ периода │ окончания │ трудовой пенсии по старости │

│ │ периода │ (полностью или частично) │

├────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────┼─────────────┼─────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└────────────┴─────────────┴─────────────────────────────────────┘

Сведения о датах учета начисленных и уплаченных страховых взносов

в Пенсионный фонд Российской Федерации при исчислении размера

пенсии:

┌───────┬─────────┬──────────┬──────────────┬─────────┬──────────┐

│ Дата │ Дата │ Сумма │ Дата │Сумма │Дата │

│начала │окончания│страховых │ назначения, │страховых│назначения│

│периода│ периода │ взносов │ перерасчета, │взносов │и пере- │

│ │ │ на │корректировки │на нако- │расчета │

│ │ │страховую │ страховой │пительную│накопи- │

│ │ │ часть │ части │часть │тельной │

│ │ │ │ │ │части │

├───────┼─────────┼──────────┼──────────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼──────────┼──────────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴─────────┴──────────┴──────────────┴─────────┴──────────┘

Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации,

действовавшим до 1 января 2002 г. (категория граждан, норма

закона):

надбавки _________________________________________________________

повышения ________________________________________________________

Сведения о пенсионном капитале:

конвертация пенсионных прав произведена в соответствии с _________

Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых

пенсиях в Российской Федерации"

размер страховой части трудовой пенсии по состоянию на 1 января

2002 г. составил _________________________________________________

расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _________________

изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г. ____________

┌────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ Дата │ Причина изменения │Величина пенсионного капитала│

├────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

└────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────┘

сумма возмещения за нестраховые периоды __________________________

наименование нестрахового периода ________________________________

Итого пенсионный капитал составил _______________________________,

в том числе валоризация:

┌───────┬────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────┐

│ Дата │ Сумма │ Стаж до │ Стаж после │Тип стажа│

│ │валоризации │1 января 1991 г.│1 января 1991 г.│ │

├───────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────┴────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────┘

Сумма пенсионных накоплений (на накопительную часть трудовой

пенсии по старости) ______________________________________________

Количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии ____

__________________________________________________________________

Сведения о выплате пенсии за 6 месяцев вперед перед выездом

пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации:

дата подачи заявления ____________________________________________

дата выплаты пенсии за 6 месяцев вперед __________________________

период, за который произведена выплата пенсии ____________________

размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ____________

общая сумма выплаченной пенсии ___________________________________

Период, за который производилась выплата пенсии на территории

Российской Федерации:

до выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

с _________ по ___________

после выезда на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации с _________ по ___________

Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с

учетом выплаты пенсии за 6 месяцев вперед и выплаты пенсии на

территории Российской Федерации после выезда) ____________________

Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской

Федерации ________________________________________________________

Расчет размера доплаты пенсии, которую необходимо произвести за

прошедшее время в связи с невыплатой соответствующих сумм на

территории Российской Федерации по причине _______________________

_________________________________________________________________:

┌────────────┬──────────────────────────────────┬─────────┬────────┬──────────┐

│ Дата │ Трудовая пенсия/страховая часть │Накопи- │Итого │Размер │

│ │ трудовой пенсии по старости │тельная │общий │пенсии по │

│ ├────────┬─────────┬────────┬──────┤часть │размер │госу- │

│ │в том │в том │в том │итого │трудовой │трудовой│дарствен- │

│ │числе │числе │числе │ │пенсии по│пенсии │ному │

│ │фикси- │страховая│сумма │ │старости │по ста- │пенсион- │

│ │рованный│часть без│вало- │ │ │рости │ному │

│ │базовый │фиксиро- │ризации │ │ │ │обеспе- │

│ │размер │ванного │ │ │ │ │чению │

│ │ │базового │ │ │ │ │ │

│ │ │размера и│ │ │ │ │ │

│ │ │суммы │ │ │ │ │ │

│ │ │вало- │ │ │ │ │ │

│ │ │ризации │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│с по │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│с по │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│с по │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│Итого │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┴─────────┴────────┴──────────┘

Размер районного коэффициента, учтенного при определении

фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по

старости, трудовой пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по

случаю потери кормильца __________________________________________

Дата, с которой установлена пенсия (восстановлена выплата пенсии)

после выезда пенсионера на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации _____________________________________________

__________________________________________________________________

Размер пенсии, подлежащей переводу за пределы Российской Федерации

(с расшифровкой соответствующих сумм), со дня ее установления

(восстановления выплаты):

┌────────────┬──────────────────────────────────┬─────────┬────────┬──────────┐

│ Дата │ Трудовая пенсия/страховая часть │Накопи- │Итого │Размер │

│ │ трудовой пенсии по старости │тельная │общий │пенсии по │

│ ├────────┬─────────┬────────┬──────┤часть │размер │госу- │

│ │в том │в том │в том │итого │трудовой │трудовой│дарствен- │

│ │числе │числе │числе │ │пенсии по│пенсии │ному │

│ │фикси- │страховая│сумма │ │старости │по ста- │пенсион- │

│ │рованный│часть без│вало- │ │ │рости │ному │

│ │базовый │фиксиро- │ризации │ │ │ │обеспе- │

│ │размер │ванного │ │ │ │ │чению │

│ │ │базового │ │ │ │ │ │

│ │ │размера и│ │ │ │ │ │

│ │ │суммы │ │ │ │ │ │

│ │ │вало- │ │ │ │ │ │

│ │ │ризации │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│с по │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│с по │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│с по │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┼────────┼──────────┤

│Итого │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┴─────────┴────────┴──────────┘

Основание для определения суммы фиксированного базового размера

страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по

инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца _________

__________________________________________________________________

Примечания _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<1> При включении периода ухода за ребенком указывается дата

его рождения.

<2> Указываются условия труда (общие условия, Список N 1 и

др.).

<3> Указывается работа в районах Крайнего Севера и

приравненных к ним местностях, а также в сельской местности и

поселках городского типа или в городах (при досрочном назначении

трудовой пенсии по старости в связи с осуществлением лечебной и

иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях

здравоохранения).

<4> Указывается в рублях.

Печать

Руководитель отдела,

управления Пенсионного

фонда Российской

Федерации ___________ _____________________";

(подпись) (фамилия, инициалы)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

В _________________________________

(орган, осуществлявший

___________________________________

пенсионное обеспечение

гражданина на территории

Российской Федерации)

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество

(пишется печатными буквами))

проживавшего по адресу ____________

(адрес

___________________________________

места жительства в Российской

___________________________________

Федерации, по которому

осуществлялось пенсионное

обеспечение гражданина до выезда

за пределы Российской Федерации)

___________________________________

(адрес места жительства

___________________________________

в иностранном государстве,

если выезд состоялся не

с территории Российской Федерации)

Телефон N _________________________

Адрес электронной почты ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате пенсии на территории Российской Федерации

В соответствии с федеральными законами "О выплате пенсий

гражданам, выезжающим на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

и "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации" прошу в период моего постоянного проживания в _________

__________________________________________________________________

(страна выезда)

производить выплату назначенной мне пенсии _______________________

(указать вид пенсии)

на территории Российской Федерации.

Сообщаю адрес места постоянного жительства за пределами

Российской Федерации _____________________________________________

(на русском и иностранном языках)

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

наименование банка _______________________________________________

адрес банка ______________________________________________________

код (номер) банка ________________________________________________

номер личного счета ______________________________________________

Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом

следующем календарном году необходимо представлять в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий

факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года, либо лично

явиться в этот орган 31 декабря каждого года или в любой день

следующего года.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии,

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или

прекращение ее выплаты.

Дата _____________________ Подпись ____________________".