Приложение N 3. Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

Угловой штамп

СПРАВКА

по пенсионному делу гражданина, выехавшего

на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации

Пенсионер ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________ Страна выезда __________________

(число, месяц, год)

Гражданство ______________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования ______________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы

Российской Федерации _____________________________________________

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации _________

__________________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________

Законный представитель пенсионера (законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на

которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

__________________________________________________________________

рождения либо наименование организации)

Адрес места жительства (адрес места нахождения организации) ______

__________________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________

Вид назначенной пенсии и основание ее назначения (с указанием норм

закона) __________________________________________________________

Дата назначения пенсии ___________________________________________

(число, месяц, год)

Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом гражданина на постоянное

жительство за пределы Российской Федерации, и дата перевода с

одного вида пенсии на другой (при наличии такого перевода) _______

__________________________________________________________________

Сведения об инвалидности: ________________________________________

группа инвалидности

дата первоначального установления группы инвалидности ________

дата изменения группы инвалидности и установленная после

изменения группа инвалидности ____________________________________

дата последнего освидетельствования __________________________

причина инвалидности _________________________________________

срок, на который установлена группа инвалидности, ____________

Сведения об умершем кормильце:

фамилия, имя, отчество, дата рождения ____________________________

__________________________________________________________________

возраст на дату смерти ___________________________________________

дата смерти ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Степень родства гражданина с умершим кормильцем __________________

Сведения о состоящих (состоявших) на иждивении нетрудоспособных

членах семьи пенсионера (умершего кормильца):

__________________________________________________________________

(количество)

Сведения о стаже работы (указываются по периодам), в том числе о

нестраховых периодах <1>, пенсионера (умершего кормильца),

учтенные при установлении пенсии:

страховой стаж ___________________________________________________

общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) ______________________

стаж на соответствующих видах работ ______________________________

стаж в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

__________________________________________________________________

стажевый коэффициент _____________________________________________

Сведения о заработке (за периоды до 1 января 2002 г.):

общее число учтенных месяцев _____________________________________

среднемесячный заработок за учтенный период: _____________________

без коэффициентов осовременивания ____________________________

с учетом коэффициентов осовременивания _______________________

районный коэффициент к заработной плате, примененный при

конвертации пенсионных прав застрахованного лица _________________

среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот

же период ________________________________________________________

отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к

среднемесячной заработной плате в Российской Федерации ___________

по состоянию на 1 января 2002 г. пенсионер в районах Крайнего

Севера и приравненных к ним местностях проживал (не проживал)

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах в Пенсионный

фонд Российской Федерации за периоды с 1 января 2002 г.:

Сведения о периодах работы с отказом от получения страховой части

трудовой пенсии по старости:

Сведения о датах учета начисленных и уплаченных страховых взносов

в Пенсионный фонд Российской Федерации при исчислении размера

пенсии:

Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации,

действовавшим до 1 января 2002 г. (категория граждан, норма

закона):

надбавки _________________________________________________________

повышения ________________________________________________________

Сведения о пенсионном капитале:

конвертация пенсионных прав произведена в соответствии с _________

Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых

пенсиях в Российской Федерации"

размер страховой части трудовой пенсии по состоянию на 1 января

2002 г. составил _________________________________________________

расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _________________

изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г. ____________

сумма возмещения за нестраховые периоды __________________________

наименование нестрахового периода ________________________________

Итого пенсионный капитал составил _______________________________,

в том числе валоризация:

Сумма пенсионных накоплений (на накопительную часть трудовой

пенсии по старости) ______________________________________________

Количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии ____

__________________________________________________________________

Сведения о выплате пенсии за 6 месяцев вперед перед выездом

пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации:

дата подачи заявления ____________________________________________

дата выплаты пенсии за 6 месяцев вперед __________________________

период, за который произведена выплата пенсии ____________________

размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ____________

общая сумма выплаченной пенсии ___________________________________

Период, за который производилась выплата пенсии на территории

Российской Федерации:

до выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

с _________ по ___________

после выезда на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации с _________ по ___________

Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с

учетом выплаты пенсии за 6 месяцев вперед и выплаты пенсии на

территории Российской Федерации после выезда) ____________________

Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской

Федерации ________________________________________________________

Расчет размера доплаты пенсии, которую необходимо произвести за

прошедшее время в связи с невыплатой соответствующих сумм на

территории Российской Федерации по причине _______________________

_________________________________________________________________:

Размер районного коэффициента, учтенного при определении

фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по

старости, трудовой пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по

случаю потери кормильца __________________________________________

Дата, с которой установлена пенсия (восстановлена выплата пенсии)

после выезда пенсионера на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации _____________________________________________

__________________________________________________________________

Размер пенсии, подлежащей переводу за пределы Российской Федерации

(с расшифровкой соответствующих сумм), со дня ее установления

(восстановления выплаты):

Основание для определения суммы фиксированного базового размера

страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по

инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца _________

__________________________________________________________________

Примечания _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<1> При включении периода ухода за ребенком указывается дата

его рождения.

<2> Указываются условия труда (общие условия, Список N 1 и

др.).

<3> Указывается работа в районах Крайнего Севера и

приравненных к ним местностях, а также в сельской местности и

поселках городского типа или в городах (при досрочном назначении

трудовой пенсии по старости в связи с осуществлением лечебной и

иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях

здравоохранения).

<4> Указывается в рублях.

Печать

Руководитель отдела,

управления Пенсионного

фонда Российской

Федерации ___________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)