Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 N 136 "Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.06.2014 N 32626)

Приложение N 12. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям (Форма)

Приложение N 12

к Порядку формирования, ведения

и использования государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

См. данную форму в MS-Word.

Форма

__________________________________

(наименование органа

государственной власти)

__________________________________

__________________________________

от _______________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии)

гражданина(-ан))

__________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)

на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить

с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/

в государственном банке данных о детях сведениями о детях,

соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы),

------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________

__________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и

------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо

в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________

__________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей

(количество детей)

<1> (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,

состоящих на учете в органе опеки и попечительства,

федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения

родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в

анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных

данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласна(-ен/-ны) <2>.

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете

(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей,

обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" _________ 20__ г. ____________________________

(подпись(и))

--------------------------------

<1> Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).

<2> Указывается в случае обращения к соответствующему оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.

Информация о прекращении учета сведений о гражданине Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (Форма)