Сведения о ребенке (на дату заполнения)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол ______________ Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство _______________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,

предоставившего данную информацию) /на основании предъявленного документа,

удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) ________ серия ____ N ______,

выдан ____________________________________________________________________.

Приметы ___________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)

Особенности характера _____________________________________________________

(общительный, замкнутый, активный и т.д.)

Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

Место нахождения (жительства) _____________________________________________