Медицинское заключение о состоянии здоровья

Медицинское заключение о состоянии здоровья <2>

Дата проведения медицинского обследования _________________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз ___________________________________ (код по МКБ-10) <2>

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)

Оценка физического развития:

Рост ________ см; Вес _________ кг; Окружность головы <3> ______________ см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка психического развития (состояния) <4>:

Для детей 0 - 4 лет:

Познавательная функция _____________________ (возраст развития)

Моторная функция ___________________________ (возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции _________ (возраст развития)

Предречевое и речевое развитие _____________ (возраст развития)

Для детей 5 - 17 лет:

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые ___________________

дата последнего освидетельствования ______________,

дата следующего освидетельствования _______________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):

некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;

новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,

вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы,

расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;

психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная

отсталость; болезни нервной системы, из них церебральный паралич и др.

паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни

уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни

органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов

пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной

системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные

состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них

аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного

аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних

причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и

вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства

питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).