Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

___________________________________________________________________________

группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, степень родства, место жительства и (или)

пребывания, реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание

родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого

ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о

лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие

родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие

основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери ___________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер

документа),

__________________________________________________________________________,

по линии отца _____________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер

документа)

___________________________________________________________________________

Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека

(попечительство)

Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание в

семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ),

на которой были опубликованы сведения, дата

___________________________________________________________________________

опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан

(или номер анкеты граждан),

___________________________________________________________________________

которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление

на посещение ребенка, N и дата

___________________________________________________________________________

выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ

принять ребенка в семью)

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка

___________ _______________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.