Приложение N 3. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации (Форма)

Бланк организации

АКТ

об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

или иной медицинской организации

"__" _____________ 2___ г. гражданка (гражданин) __________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны: с ее (его)

слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность

(ненужное зачеркнуть): _____ серия ________ N _________, выдан ____________

___________________________________________________________________________

родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской

помощи) мальчика/девочку и "__" ___________ 2___ г. покинул(а) организацию,

не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном

помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного

документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются

(ненужное зачеркнуть):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата, подпись)

М.П.