Приложение N 2. Акт об оставлении ребенка в организации (Форма)

Бланк организации

АКТ

об оставлении ребенка в организации

__________________________________________

(наименование организации)

Составлен "__" _____________ 2___ г.

Родители (единственный родитель) __________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ____________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей

(единственного родителя) записаны: с ее (его) слов/на основании

предъявленного документа, удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть):

_______________________________ серия _________________ N ________________,

выдан ____________________________________________________________________)

поместили(л/ла) ребенка __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ____________ 2___ года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов

матери (отца) ребенка/на основании предъявленного документа: (ненужное

зачеркнуть) _______________________________________________________________

серия _________ N _____________, выдан ___________________________________)

"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок _________________ в связи с

__________________________________________________________________________.

(указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель)

ребенка:

___________________________________________________________________________

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители

(единственный родитель)

___________________________________________________________________________

или интересовались (не интересовались) его условиями жизни

и воспитания в организации иными

___________________________________________________________________________

способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании

и образовании или выполнении

___________________________________________________________________________

иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;

реквизиты документов

___________________________________________________________________________

организации или иные сведения по информированию родителей

(единственного родителя) по вопросу

__________________________________________________________________________.

возврата им ребенка в семью)

По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного

родителя), ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались

в организацию для возвращения им

___________________________________________________________________________

ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)

Руководитель организации _______________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) Подпись

М.П.