Приложение N 10. Заявление гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка (Форма)

__________________________________

(наименование органа

государственной власти)

__________________________________

__________________________________

от _______________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии)

гражданина(-ан))

__________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам

посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ребенка)

(направление ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от __________________ N _______________________),

с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________

___________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

┌─┐

│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки

└─┘ (попечительства) (нужное подчеркнуть).

┌─┐

│ │ В связи с _____________________________________________________________

└─┘ _______________________________________________________________________

(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________

__________________________________________________________________________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по

результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен

переводчиком <*>:

__________________________________________________ _______________________.

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

"__" _________ 20__ г. ________________________

(подпись(-и))