Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем

или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: ______________

(с указанием

___________________________________________________________________________

почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: ______________

(с указанием

___________________________________________________________________________

почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________

(с указанием почтового

___________________________________________________________________________

индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии

повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения

с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические

особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные

родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка

одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление

(удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех

совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего

возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды

доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным

в регионе) ________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________

___________________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,

пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие

гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в

случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо

указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также

дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и

возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям: _______

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

___________________________________________________________________________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

___________________________________________________________________________

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

___________________________________________________________________________

условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

___________________________________________________________________________

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

___________________________________________________________________________

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан

на воспитание в данную семью)

______________ ________________ ___________________________________________

должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.