Приложение. Персональные данные (форма)

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

___________________________________________________________________________

(ф.и.о.)

1. Дата, год и место рождения _____________________________________________

2. Сведения об образовании ________________________________________________

(направление подготовки (специальность),

___________________________________________________________________________

квалификация, наименование образовательной организации

(в случае переименования

___________________________________________________________________________

указывается также новое наименование и год переименования), дата окончания)

3. Тематика и количество научных трудов ___________________________________

4. Сведения о присуждении ученых степеней _________________________________

(ученые степени,

___________________________________________________________________________

темы диссертаций и даты присуждения ученых степеней)

5. Сведения о присвоении ученых званий ____________________________________

(ученые звания,

___________________________________________________________________________

даты присвоения)

6. Сведения о дополнительном профессиональном образовании за последние 5

лет, способствующем подготовке к решению задач, стоящих перед руководителем

образовательной организации высшего образования

___________________________________________________________________________

7. Сведения о наградах, почетных званиях __________________________________

8. Сведения о привлечении к дисциплинарной, материальной, административной

и уголовной ответственности _______________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Какими иностранными языками владеете ___________________________________

10. Сведения об участии в выборных органах государственной власти _________

___________________________________________________________________________

11. Сведения о работе, в том числе стаж и характер управленческой

деятельности ______________________________________________________________

(приводятся по трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой

деятельности, предусмотренным статьей 66.1 Трудового

кодекса Российской Федерации)

12. Дополнительные сведения _______________________________________________

(на усмотрение аттестуемого лица)

"__" _______________ 20__ г.

_________________________ ____________________________

(подпись) (ф.и.о.)