Приложение N 16. Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (Форма)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ

ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ

00 АА N 000000

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ

МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование, адрес)

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Колесная формула/ведущие колеса │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Схема компоновки транспортного средства │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Тип кузова/количество дверей (для категории M ) │ │

│ 1 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Количество мест спереди/сзади (для категории M ) │ │

│ 1 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Исполнение загрузочного пространства (для │ │

│категории N) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Кабина (для категории N) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Пассажировместимость (для категорий M , M ) │ │

│ 2 3 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Количество мест для сидения (для категорий M , │ │

│ 2 │ │

│M , L) │ │

│ 3 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Рама (для категории L) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Количество осей/колес (для категории O) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Масса транспортного средства │ │

│в снаряженном состоянии, кг │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Технически допустимая полная масса │ │

│транспортного средства, кг │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Разрешенная полная масса транспортного │ │

│средства, кг (для категорий M , N , O) │ │

│ 3 3 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Габаритные размеры, мм │ │

│- длина │ │

│- ширина │ │

│- высота │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│База, мм │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Колея передних/задних колес, мм │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Двигатель (марка, тип) │ │

│- количество и расположение цилиндров │ │

│- рабочий объем цилиндров, см3 │ │

│- степень сжатия │ │

│ -1 │ │

│- максимальная мощность, кВт (мин ) │ │

│ -1 │ │

│- максимальный крутящий момент, Hм (мин ) │ │

│Топливо │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Система питания (тип) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Система зажигания (тип) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Система выпуска и нейтрализации отработавших │ │

│газов │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Трансмиссия (тип) │ │

│Сцепление (марка, тип) │ │

│Коробка передач (марка, тип) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Подвеска (тип) │ │

│- передняя │ │

│- задняя │ │

│Рулевое управление (марка, тип) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Тормозные системы (тип) │ │

│- рабочая │ │

│- запасная │ │

│- стояночная │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Шины (марка, тип) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│Дополнительное оборудование транспортного │ │

│средства │ │

└─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

В соответствии с заключением, выданным

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего

изменения в конструкцию транспортного средства)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства или юридический адрес)

В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

___________________________________________________________________________

(подробно описываются изменения в конструкции (тип и марка устанавливаемых

компонентов, способ монтажа и т.п.; указывается новое назначение

(специализация) транспортного средства)

Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями

соответствует установленным в Российской Федерации требованиям технического

регламента о безопасности колесных транспортных средств.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (возможность использования на дорогах общего

пользования без ограничений или с ограничениями из-за превышения нормативов

по габаритам и осевым массам, возможность использования в качестве

маршрутного транспортного средства и др.)

Дата оформления "__" ___________ 20__ г.

Руководитель территориального подразделения

Министерства внутренних дел

Российской Федерации _________ _____________________

подпись инициалы, фамилия