Приложение N 1. Заявление (форма)
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 14.10.2013 N 737н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 18.07.2016 N 521н)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
На бланке организации В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4,
стр. 1
<*> о государственной регистрации медицинского изделия
<*> о внесении изменений в регистрационное удостоверение на медицинское
изделие
<*> о замене регистрационного удостоверения на медицинское изделие
Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению) <*> |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) |
||
В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия: |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) |
||
В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя) медицинского изделия: |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) |
||
В отношении юридического лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение: |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) |
||
Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем) |
||
Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий |
||
Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий |
||
Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия |
||
Способ получения информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия |
||
Способ получения регистрационного удостоверения на медицинское изделие |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Иное |
|
Сведения об оплате государственной пошлины <***> (дата и номер платежного поручения) |
----------------------------
<**> Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского
изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному
печатью (при наличии) и подписью руководителя.
<***> Указывается по инициативе заявителя.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица)
"__" _____________ 20__ г. _______________________
М.П. (при наличии) (Подпись)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей