Свидетельство о расторжении брака

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между ________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта

о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта

о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

прекращен _________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

от "__" _______________ ____ г.,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта о расторжении брака N _________

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей) __________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано ______________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

серия, номер