Свидетельство об усыновлении (удочерении)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

усыновлен (удочерена) _____________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении

(удочерении))

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении

(удочерении))

с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________

имени ____________________ отчества _______________________________________

и указанием даты рождения "__" ____________________________________ ____ г.

места рождения ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ______________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

серия, номер