Свидетельство о перемене имени

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта о перемене имени N __________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

серия, номер