Свидетельство о смерти

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СМЕРТИ

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

умер(ла) __________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

__________________________________________________________________________

________________________________ в ______________________________________,

часы, минуты (цифрами)

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта о смерти N ____________

Место смерти ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

серия, номер