Свидетельство об установлении отцовства

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта

об установлении отцовства)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

признан отцом ребенка _____________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

родившегося "__" __________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

у _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта

об установлении отцовства)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________

имени ___________________________ отчества _______________________________,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта об установлении отцовства N _____________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____

серия, номер