Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда

Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд,

осуществляющий обязательное пенсионное страхование

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(число, месяц,

год рождения) ┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить

знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового

свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части трудовой

пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении

осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой

пенсии через негосударственный пенсионный фонд

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ИНН

негосударственного

пенсионного фонда)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ________________________________________

(дата заполнения (подпись застрахованного лица)

заявления)