Приложение N 2. Справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника

Приложение N 2

к Правилам определения

стойкой утраты трудоспособности

сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы,

федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы,

органов по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных

веществ и таможенных органов

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

___________________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА

о стойкой утрате трудоспособности сотрудника

от __ __________ 20__ г. N ___

(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую

сотрудника на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр

направляется сотруднику)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,

фактического проживания на территории Российской Федерации

(нужное подчеркнуть))

установлена стойкая утрата трудоспособности _______________________________

(дата установления стойкой

утраты трудоспособности)