Приложение N 5. Уведомление о прекращении действия лицензии (Форма)

Приложение N 5

к приказу ФСБ России

от 9 мая 2014 г. N 246

Форма

Уведомление о прекращении действия лицензии

(угловой штамп ____________________________________

лицензирующего органа) (полное или сокращенное наименование

____________________________________

юридического лица, его

____________________________________

организационно-правовая форма или

____________________________________

ФИО (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

____________________________________

(адрес места нахождения юридического

____________________________________

лица или места жительства

индивидуального предпринимателя)

Сообщаем, что _________________________________________________________

(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа

____________________________________ принято решение о прекращении действия

о прекращении действия лицензии)

лицензии рег. N ____________________, предоставленной _____________________

(реквизиты лицензии) (сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица, его организационно-правовая форма или ФИО

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

___________________________________________ ________________________

(уполномоченное лицо лицензирующего органа) (инициалы, фамилия)