Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Постановление Правительства РФ от 28.10.1995 N 1050 (ред. от 18.05.2009) "Об утверждении Инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне"

Анкета (Форма 2)

Форма 2

См. данную форму в MS-Word.

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ___________________________________ Место

Имя _______________________________________ для

Отчество __________________________________ фотографии

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│2. Если изменяли фамилию, │ │

│ имя или отчество, то │ │

│ укажите их, а также │ │

│ когда, где и по какой │ │

│ причине изменяли │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. Год, число, месяц и │ │

│ место рождения (село, │ │

│ деревня, город, район, │ │

│ область, край, рес- │ │

│ публика) │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│4. Гражданство (если │ │

│ изменяли, то укажите, │ │

│ когда и по какой │ │

│ причине) │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│5. Образование (когда и │ │

│ какие учебные заведе- │ │

│ ния окончили, номера │ │

│ дипломов) │ │

│ Специальность по │ │

│ диплому │ │

│ Квалификация по │ │

│ диплому │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│6. Ученая степень, │ │

│ ученое звание │ │

│ (когда присвоены, │ │

│ номера дипломов) │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│7. Какими иностранными │ │

│ языками и языками │ │

│ народов Российской │ │

│ Федерации владеете │ │

│ и можете объясняться │ │

│ (владеете свободно) │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│8. Были ли Вы и Ваши │ │

│ близкие родственники │ │

│ судимы (когда и за │ │

│ что) │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│9. Были ли за границей │ │

│ (где, когда и с │ │

│ какой целью) │ │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>

--------------------------------

<*> Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

┌─────────────┬──────────────────────────────────┬───────────────┐

│ Месяц и год │Должность с указанием предприятия,│Местонахождение│

├───────┬─────┤ учреждения, организации │ предприятия, │

│поступ-│ухода│ │ учреждения, │

│ления │ │ │ организации │

└───────┴─────┴──────────────────────────────────┴───────────────┘

┌───────┬─────┬──────────────────────────────────┬───────────────┐

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────┼──────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴─────┴──────────────────────────────────┴───────────────┘

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие

┌───────┬─────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────┐

│Степень│Фамилия, имя,│Год, место│Место работы,│ Адрес места │

│родства│отчество <*> │ рождения │ должность │ жительства │

└───────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴─────────────────┘

┌───────┬─────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────┐

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴─────────────────┘

--------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно

проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год

рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они

проживают за границей)

__________________________________________________________________

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт _________________________

__________________________________________________________________

(номер, серия, когда и кем выдан)

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______

__________________________________________________________________

15. Домашний адрес и номер телефона __________________________

__________________________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий _____________________

__________________________________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие

в выборных представительных органах, а также другая информация,

которую оформляемый желает сообщить о себе) ______________________

__________________________________________________________________

18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о

себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На

проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"__" ______________ 19__ г. Подпись __________________

Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе

оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим

личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и

воинской службе.

М.П. _________________________________________________________

(подпись, фамилия работника кадрового аппарата)

"__" ______________ 19__ г.

Список членов саморегулируемой организации, которым оформляется допуск к государственной тайне (Форма 1.1) Карточка (Форма 3)