Приложение N 4. Ветеринарная справка. Корешок ветеринарной справки (Форма N 4)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ СЛУЖБА │ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ СЛУЖБА │

│ __________________________________________ Форма N 4│ __________________________________________ Форма N 4│

│ (субъект Российской Федерации) │ (субъект Российской Федерации) │

│ __________________________________________ │ __________________________________________ │

│ (район (город)) │ (район (город)) │

│ __________________________________________ │ __________________________________________ │

│ (наименование учреждения) │ (наименование учреждения) │

│ │ │

│ КОРЕШОК ВЕТЕРИНАРНОЙ СПРАВКИ N │ ВЕТЕРИНАРНАЯ СПРАВКА N │

│ │ │

│ от "__" _____________ 20__ г.│ от "__" _____________ 20__ г.│

│ │ │

│Я, нижеподписавшийся, выдал настоящую ветеринарную справку│Я, нижеподписавшийся, выдал настоящую ветеринарную справку│

│_______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│ (кому - наименование юридического лица или ф.и.о. │ (кому - наименование юридического лица или ф.и.о. │

│_______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│ физического лица) │ физического лица) │

│_______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│в том, что принадлежащая ему __________________________________│в том, что принадлежащая ему __________________________________│

│ (наименование продукции; вид, │ (наименование продукции; вид, │

│ возраст, пол животных, птиц, (рыб))│ возраст, пол животных, птиц, (рыб))│

│---------------------------------------------------------------│---------------------------------------------------------------│

│в количестве _____________________ ____________ _______________│в количестве _____________________ ____________ _______________│

│ (кг, мест, штук, (упаковка) (маркировка, │ (кг, мест, штук, (упаковка) (маркировка, │

│ голов) │ голов) │

│_______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│ номер и форма клейма) │ номер и форма клейма) │

│подвергнута(ы) ________________________________________________│подвергнута(ы) ________________________________________________│

│ (исследованиям, вакцинации, обработкам, │ (исследованиям, вакцинации, обработкам, │

│_______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│ дезинфекции, консервации, пастеризации (стерилизации), │ дезинфекции, консервации, пастеризации (стерилизации), │

│_______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│ ветэкспертизе и др.) │ ветэкспертизе и др.) │

│направляе(ю)тся _______________________ _______________________│направляе(ю)тся _______________________ _______________________│

│ (вид транспорта) (маршрут следования) │ (вид транспорта) (маршрут следования) │

│в _____________________________________________________________│в _____________________________________________________________│

│ (наименование и адрес получателя) │ (наименование и адрес получателя) │

│для ___________________________________________________________│для ___________________________________________________________│

│ (доращивания, откорма, убоя, реализации, хранения, │ (доращивания, откорма, убоя, реализации, хранения, │

│_______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│ переработки и др.) │ переработки и др.) │

│ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ________________________________________________│ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ________________________________________________│

│ (указываются: номера ветеринарных клейм, номера │ (указываются: номера ветеринарных клейм, номера │

│ и клички животных) │ и клички животных) │

│---------------------------------------------------------------│---------------------------------------------------------------│

│ (заполняется при отправке на особых условиях) │ (заполняется при отправке на особых условиях) │

│ │ │

│ ______________________________________________________________│_______________________________________________________________│

│ Ветеринарная справка действительна только в оригинале и на│ Ветеринарная справка действительна только в оригинале и на│

│территории района (города) в течение 3-х дней с момента выдачи│территории района (города) в течение 3-х дней с момента выдачи│

│и до начала транспортировки, реализации, хранения. │и до начала транспортировки, реализации, хранения. │

│ │ │

│Ветеринарную справку получил: М.П. Ветеринарную справку выдал│ М.П. Ветеринарную справку выдал │

│_____________________________ __________________________│ _________________________________________│

│ (подпись, наименование (подпись) │ (подпись) │

│__________________________ __________________________│ _________________________________________│

│ должности или серия и N (наименование должности) │ (наименование должности) │

│ паспорта) │ _________________________________________│

│__________________________ __________________________│ (фамилия, инициалы) │

│ (фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы) │ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘