Приложение 1. Форма запроса о выдаче разрешения на захоронение отходов и других материалов на континентальном шельфе Российской Федерации

ФОРМА

ЗАПРОСА О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ ОТХОДОВ

И ДРУГИХ МАТЕРИАЛОВ НА КОНТИНЕНТАЛЬНОМ ШЕЛЬФЕ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кому __________________________

N ____________ _______________________________

_______________________________

Куда __________________________

_______________________________

1. ________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, паспортные данные

для физического лица)

в лице: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица со стороны российского

или иностранного заявителя)

действующего на основании: ________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия должностного лица со стороны

российского или иностранного заявителя)

просит предоставить разрешение на захоронение отходов и других материалов

на континентальном шельфе Российской Федерации

┌─┐ ┌─┐

Вид разрешения: │ │ общее, │ │ специальное

└─┘ └─┘

Контактные телефоны: ______________________,

______________________,

факс: ______________________.

Почтовый адрес: __________, ___________________________________________

(индекс) (наименование области,

___________________________________________________________________________

города, села, поселка, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)

ИНН (КПП): ____________________________________________________________

ОГРН: _________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________@______._____

__________________@______._____

2. Наименование отходов и других материалов:

___________________________________________________________________________

Технологический процесс происхождения твердой фазы в отходах: _____________

3. Характеристика и состав отходов и других материалов:

Общее количество предполагаемых к захоронению отходов и других материалов в

тоннах (других единицах измерения): _______________________________________

Средние показатели количества захороненных отходов и других материалов (за

один год): ________________________________________________________________

Форма, в которой предполагается захоронение отходов или других материалов

(твердое, жидкое или шлам (грязь)): _______________________________________

Для жидкости или шлама (грязи) - содержание нерастворимых твердых

веществ в процентах по массе: _______________%

Химическая характеристика отходов или других материалов, предполагаемых к

захоронению.

Концентрация вредных веществ в отходах или других материалах в

процентах по массе (указать на сухую или влажную массу):

Физические свойства:

Растворимость (или нерастворимые вещества), в процентах по массе: ____;

Плотность, тонн/м3: ____________;

Влажность: _____________________;

Величина pH (для жидкостей или шлама): ___________;

Удельная активность, Бк/кг: ______________________;

Токсичность: ________________

Устойчивость (физическая, химическая и биологическая): ____________________

Накопление и биотрансформация в биологических материалах и осадках: _______

Склонность к физическим, химическим и биологическим изменениям, а также к

взаимодействиям в морской среде с другими растворенными в ней органическими

и неорганическими веществами:

___________________________________________________________________________

Вероятность эффекта окраски или других изменений, понижающих товарные

качества продуктов моря, водных биоресурсов: ______________________________

4. Характеристика места и метода захоронения:

Расположение места (мест) сброса отходов или других материалов:

Район захоронения: ________________________________________________________

(наименование моря, залива)

Географические координаты

Широта

Долгота

Глубина в месте захоронения, м: _________

Расстояние от берега, км: _______________

Положение по отношению к зонам отдыха, разведки континентального шельфа,

разработки его минеральных ресурсов и водных биоресурсов: _________

Количество отходов и других материалов, предназначенных к захоронению

ежедневно, ежедекадно, ежемесячно

Метод упаковки, контейнеризации: _________________________________________.

Первоначальная концентрация, созданная с помощью предложенного метода

захоронения

Метод сброса: ____________________________________________________________.

Процедура и место последующей промывки танка: ____________________________.

Характеристика рассеивания:

Характеристика воды:

Характеристика дна:

Наличие и эффекты других захоронений, которые были сделаны в районе нового

захоронения:

5. Общие условия:

Возможное влияние на зоны отдыха:

Возможное влияние на окружающую среду, в том числе морскую среду, природные

ресурсы континентального шельфа, и на осуществление рыболовства:

Возможное влияние на другие виды использования моря:

6. Обоснование невозможности либо нецелесообразности утилизации или

захоронения отходов и других материалов на суше.

7. Период времени, в течение которого желательно осуществить захоронение

отходов и других материалов.

Дата начала работ "__" _____________ 20__ г.

Дата окончания работ "__" ___________ 20__ г.

8. Вид (тип) транспортных средств, которые предполагается использовать для

доставки отходов и других материалов в район их захоронения, способ

захоронения отходов и других материалов

9. Сведения о наличии положительного заключения государственной

экологической экспертизы, его реквизиты

М.П.

"__" ______________ 20__ г. ____________________________________ __________

(дата) (должность - для юридического лица) (подпись)