Приложение N 15. Справка (рекомендуемый образец)

Штамп подразделения

"__" _____________ 20__ г.

N _________

СПРАВКА

Гр. ___________________________________________________________________

обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта гражданина Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за

пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель

информации, и сообщил(а) следующие данные:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

место жительства (пребывания) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт нового поколения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сведения об утраченном паспорте нового поколения:

серия _____________ N _____________

выдан _____________________________________________________________________

(наименование подразделения)

ФИО сотрудника,

составившего справку ____________________________ Подпись _________________

телефон (_________________)

"__" ______________ 20__ г.