Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта нового поколения (форма)

┌──────────────┐ Получено в электронном виде мес-┌──────────┐

Дело N │ │ с Единого портала государственных то │ │

└──────────────┘ и муниципальных услуг и функций для │ │

фо- │ │

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ то- │ │

ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ гра-│ │

фии │ │

┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤ │

│1. Фамилия │ │ │

├────────────┼─────────────────────────────┬──────┬────────────┤ │

│ │ │ │┌─┐ ┌─┐ │ │

│Имя │ │2. Пол││ │ М │ │ Ж │ │

│ │ │ │└─┘ └─┘ │ │

├────────────┼─────────────────────────────┴──────┼────────────┴───┬──────┤

│Отчество │ │3. Дата рождения│ │

├────────────┼────────────────────────────────────┴────────────────┴──────┤

│4. Место │ │

│рождения │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, ┌─┐ ┌─┐ │

│то укажите ниже предыдущие данные │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├────────────┼──────────────────────────────────────────┬─────┬───────────┤

│ │ │ │┌─┐ ┌─┐ │

│Имя │ │ Пол ││ │ М │ │ Ж│

│ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────┼─────────────────────────────────┬────────┴───┬─┴───────────┤

│Отчество │ │ Дата смены │ │

├────────────┼─────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┤

│Место │ │

│смены │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве │

│представлены в Приложении N 2 на " " л. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├────────────┼──┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬──┬────────────────┬──────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата регистрации│ │

├────────────┼──┴──────┴──┴────────┴──┴────────┴──┴─────────────┬──┴──────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│7. Адрес │ │ │ места пребывания │ │ фактического проживания│ │

│ │ └─┘ └─┘ │ │

├────────────┼──────────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│Субъект │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├────────────┼─┬──────┬─┬────────┬─┬────────┬─┬────────────────┬──────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок регистрации│с по │

├────────────┼─┴──────┴─┴───┬────┴─┴────────┴─┴──┬─────────────┴──────────┤

│8. Телефон │ │9. Адрес электронной│ │

│ │ │почты (по желанию) │ │

├────────────┴──────────────┴────────────────────┴────────────────────────┤

│10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской │

│Федерации (паспорт) │

├────────────┬─────────┬─────┬─────────────┬───────────┬─────────┬────────┤

│Серия │ │Номер│ │Дата выдачи│ │ │

├────────────┼─────────┴─────┴─────────────┴───────────┴─────────┴────────┤

│Кем выдан │ │

│ │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) │┌─┐ ┌─┐ │

│оформлен допуск к сведениям особой важности или ││ │ Да │ │ Нет │

│совершенно секретным сведениям, отнесенным │└─┘ └─┘ │

│к государственной тайне? (если да, то указать │ │

│организацию и год) │ │

├────────────┬────────────────────────────────────────────┼────┬──────────┤

│Организация │ │Год │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────┼────┴──────────┤

│12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, │┌─┐ ┌─┐ │

│препятствующие выезду за границу? ││ │ Да │ │ Нет │

│(если да, то указать организацию и год) │└─┘ └─┘ │

├────────────┬────────────────────────────────────────────┼────┬──────────┤

│Организация │ │Год │ │

├────────────┴──────────────┬─────┬──┬─────┬──┬───────────┼────┴──────────┤

│13. Имею заграничный │Серия│ │Номер│ │Дата выдачи│ │

│паспорт │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┬───┴─────┴──┴─────┴──┴───────────┴───────────────┤

│Орган, выдавший паспорт│ │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘