Приложение N 3. Заявление о выдаче паспорта нового поколения на несовершеннолетнего гражданина (форма)

┌──────────────┐ Получено в электронном виде мес-┌──────────┐

Дело N │ │ с Единого портала государственных то │ │

└──────────────┘ и муниципальных услуг и функций для │ │

фо- │ │

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ то- │ │

НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА гра-│ │

фии │ │

┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤ │

│1. Фамилия │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┬──────┬────────────────┤ │

│ │ │ │┌─┐ ┌─┐ │ │

│ Имя │ │2. Пол││ │ М │ │ Ж │ │

│ │ │ │└─┘ └─┘ │ │

├────────────┼─────────────────────────┴──────┼────────────────┼──────────┤

│ Отчество │ │3. Дата рождения│ │

├────────────┼────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┤

│4. Место │ │

│ рождения │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, ┌─┐ ┌─┐ │

│ то укажите ниже предыдущие данные │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├────────────┼───────────────────────────────────┬────────────┬───────────┤

│ │ │ │┌─┐ ┌─┐ │

│ Имя │ │ Пол ││ │ М │ │ Ж│

│ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│ Отчество │ │ Дата смены │ │

├────────────┼───────────────────────────────────┴────────────┴───────────┤

│ Место смены│ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве │

│представлены в Приложении N 2 на " " л. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населен- │ │

│ ный пункт│ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────┼──┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬──┬────────────────┬───┬──┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата регистрации│ │ │

├────────────┼──┴──────┴──┴────────┴──┴────────┴──┴──┬─────────────┴───┴──┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│ 7. Адрес │ │ │ места пребывания │ │ фактического│ │

│ │ └─┘ └─┘ проживания │ │

├────────────┼───────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населен- │ │

│ ный пункт│ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────┼─┬──────┬─┬────────┬─┬────────┬─┬────────────────┬──────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок регистрации│с по │

├────────────┴─┴──────┴─┴────────┴─┴────────┴─┴────────────────┴──────────┤

│8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской │

│ Федерации (паспорт, свидетельство о рождении) │

├────────────┬─────────┬─────┬─────────────┬───────────┬─────┬────────────┤

│ Серия │ │Номер│ │Дата выдачи│ │ │

├────────────┼─────────┴─────┴─────────────┴───────────┴─────┴────────────┤

│ Кем выдан│ │

├────────────┴────────────────┬─────┬───┬─────┬───┬───────────┬─────┬─────┤

│9. Имею заграничный паспорт │Серия│ │Номер│ │Дата выдачи│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┬────────────────┴─────┴───┴─────┼───┴───────────┴─────┴─────┘

│ Орган, │ │Подпись несовершеннолетнего

│ выдавший │ │ гражданина от 14 до 18 лет

│ паспорт │ │ ┌─────────────────────────┐

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

└────────────┴────────────────────────────────┘ └─────────────────────────┘