Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Оборотная сторона. Данные законного представителя

Оборотная сторона

Данные законного представителя

┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│10. Фамилия │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────┬───────┬───────────┤

│ │ │ │┌─┐ ┌─┐ │

│ Имя │ │11. Пол││ │ М │ │ Ж│

│ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────┼────────────────────────────┬───────────┴───────┼───────────┤

│ Отчество │ │ 12. Дата рождения │ │

├────────────┼────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┤

│13. Место │ │

│ рождения│ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│14. Адрес места жительства │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населен- │ │

│ ный пункт│ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────┼──┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬──┬────────────────┬───┬──┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата регистрации│ │ │

├────────────┼──┴──────┴──┴────────┴──┴────────┼──┴────────────────┴───┴──┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│15. Адрес │ │ │ места │ │ фактического│ │

│ │ └─┘ пребывания └─┘ проживания │ │

├────────────┼─────────────────────────────────┴──────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населен- │ │

│ ный пункт│ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────┼─┬──────┬─┬────────┬─┬────────┬─┬────────────────┬──────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок регистрации│с по │

├────────────┼─┴──────┴─┴────────┼─┴────────┴─┼────────────────┴──────────┤

│16. Телефон │ │17. Адрес │ │

│ │ │ электронной│ │

│ │ │ почты (по │ │

│ │ │ желанию │ │

├────────────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────────────┤

│18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской │

│ Федерации (паспорт) │

├────────────┬─────────┬─────┬─────────────┬───────────┬─────┬────────────┤

│ Серия │ │Номер│ │Дата выдачи│ │ │

├────────────┼─────────┴─────┴─────────────┴───────────┴─────┴────────────┤

│ Кем выдан│ │

└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ,

В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА

В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

Подпись законного представителя

Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)

Дата получения паспорта нового поколения

Подпись законного представителя

Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер

Оформлен паспорт нового поколения

Серия

Номер

Дата оформления