Оборотная сторона. Данные законного представителя

Главная
Документы
Оборотная сторона. Данные законного представителя

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ФМС России от 26.03.2014 N 211 (ред. от 02.02.2015) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации,...

Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер

Оформлен паспорт нового поколения

Дата оформления

Оборотная сторона

Данные законного представителя

┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│10. Фамилия │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────┬───────┬───────────┤

│ │ │ │┌─┐ ┌─┐ │

│ Имя │ │11. Пол││ │ М │ │ Ж│

│ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────┼────────────────────────────┬───────────┴───────┼───────────┤

│ Отчество │ │ 12. Дата рождения │ │

├────────────┼────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┤

│13. Место │ │

│ рождения│ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│14. Адрес места жительства │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

│ Населен- │ │

│ ный пункт│ │

│ Улица │ │

├────────────┼──┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬──┬────────────────┬───┬──┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата регистрации│ │ │

├────────────┼──┴──────┴──┴────────┴──┴────────┼──┴────────────────┴───┴──┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│15. Адрес │ │ │ места │ │ фактического│ │

│ │ └─┘ пребывания └─┘ проживания │ │

├────────────┼─────────────────────────────────┴──────────────────────────┤

│ Субъект │ │

│ Район │ │

│ Населен- │ │

│ ный пункт│ │

│ Улица │ │

├────────────┼─┬──────┬─┬────────┬─┬────────┬─┬────────────────┬──────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок регистрации│с по │

├────────────┼─┴──────┴─┴────────┼─┴────────┴─┼────────────────┴──────────┤

│16. Телефон │ │17. Адрес │ │

│ │ │ электронной│ │

│ │ │ почты (по │ │

│ │ │ желанию │ │

├────────────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────────────┤

│18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской │

│ Федерации (паспорт) │

├────────────┬─────────┬─────┬─────────────┬───────────┬─────┬────────────┤

│ Серия │ │Номер│ │Дата выдачи│ │ │

├────────────┼─────────┴─────┴─────────────┴───────────┴─────┴────────────┤

│ Кем выдан│ │

└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ,

В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА

В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

				Подпись законного представителя
Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)
Дата получения паспорта нового поколения
Подпись законного представителя

Приложение N 3. Заявление о выдаче паспорта нового поколения на несовершеннолетнего гражданина (форма) Приложение N 4. Сведения о местонахождении, контактных телефонах, адресах электронной почты и официального интернет-сайта ФМС России и ее территориальных органов