Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Оборотная сторона

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год

Должность и место работы, номер войсковой части

Адрес организации, войсковой части

поступления

увольнения

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2а на "__" л.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ,

В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА

В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

Подпись заявителя

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)

Дата получения паспорта нового поколения

Подпись заявителя

Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер

Оформлен паспорт нового поколения

Серия

Номер

Дата оформления