Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение 3. Санаторно-курортная карта детей и подростков

Приложение 3

к Инструкции о санаторно -

курортном обеспечении в

таможенных органах

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

наименование учреждения

САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Дата заполнения ___________

__________________________________________________________________

Точный адрес и телефон лечебно - профилактического учреждения,

где лечится ребенок ______________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя (полностью) _____________________________________

ясли - сад N ________________

Дата рождения ________________ школа N ____ класс ____________

Домашний адрес и телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

Место работы родителей и служебный телефон ___________________

__________________________________________________________________

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития,

перенесенные заболевания (в каком возрасте) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Наследственность __________________________________________

3. Профилактические прививки (указать даты) __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,

особенности и характер течения, частота обострений, дата

последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч.

противорецидивное), указать пользовался ли санаторно - курортным

лечением, сколько раз, где и когда)