Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение 4. Заявка

Приложение 4

к Инструкции о санаторно -

курортном обеспечении в

таможенных органах

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Excel.

ЗАЯВКА

НА ПУТЕВКИ ______________________________________________

(наименование регионального таможенного

управления, таможни)

НА ____ ГОД

┌───┬─────┬──────┬────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ N │Долж-│Ф.И.О.│Там.│ Дом отдыха, пансионат │ Санаторий │

│п/п│ность│ │ор- ├───┬────┬────┬─────┬────┼───┬────┬────┬──────┬────┤

│ │ │ │ган │ме-│мес-│кол-│член │в │ме-│мес-│про-│диаг- │кол-│

│ │ │ │ │сяц│то │во │семьи│т.ч.│сяц│то │филь│ноз, │во │

│ │ │ │ │ │на- │пу- │ │дети│ │на- │ │справ-│пу- │

│ │ │ │ │ │хож-│те- │ │ │ │хож-│ │ка о │те- │

│ │ │ │ │ │де- │вок │ │ │ │де- │ │необ- │вок │

│ │ │ │ │ │ния │ │ │ │ │ния │ │ходи- │в │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │мости │т.ч.│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сан. -│для │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кур. │чле-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лече- │нов │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния │се- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │мьи │

├───┼─────┼──────┼────┼───┼────┼────┼─────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │

└───┴─────┴──────┴────┴───┴────┴────┴─────┴────┴───┴────┴────┴──────┴────┘

Начальник регионального

таможенного управления

(таможни) _______________

Главный бухгалтер _______________