Приложение 1
к приказу Банка России
от 01.08.2014 № ОД-1983
Исх.  	

от “		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
ВЫПУСКА АКЦИЙ
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска акций с номинальной стоимостью в рублях)

(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска  
(указывается категория (тип) акций)
акций в количестве		штук, номинальной стоимостью		
(указывается количество акций выпуска)	(указывается номинальная стоимость в рублях акции выпуска)	
каждая, размещенных путем конвертации в них акций той же категории (типа), номинальная стоимость которых выражена в иностранной валюте,
на основании  	,
(указывается соответствующее решение о приведении устава эмитента в соответствие с законодательством Российской Федерации)
принятого		“		”		20		г.,	
(указывается орган управления эмитента, принявший указанное решение)
протокол от “		”		20		г. №		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны  
(указываются место нахождения эмитента
	.
и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции  	.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска акций.

	(Наименование должности руководителя эмитента)		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
	Дата	“		”		20		г.	М.П.