Приложение 12. Сведения о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного страхования) и его заместителях

Сведения о единоличном исполнительном органе

(директоре общества взаимного страхования) и его заместителях

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

а также дату их смены)

2. Должность ______________________________________________________________

3. Дата и место рождения __________________________________________________

(страна, республика, край, область,

населенный пункт)

4. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации __

___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись,

серия, номер и дата его выдачи, кем выдан)

5. Образование ____________________________________________________________

6. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания)

___________________________________________________________________________

7. Документ о высшем образовании (копия прилагается) ______________________

(наименование

документа, серия,

номер, дата выдачи)

8. Стаж работы в качестве руководителя подразделения субъекта страхового

дела, иной финансовой организации - ____ лет, что подтверждается

прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки - на _______ л.;

_____________________________________________________ - на __ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

9. Иные сведения __________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

10. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть):

да/нет

11. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых

организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у

них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих

видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие

указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны)

вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования

(отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет

"__" ______________ 20__ года

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель ________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.