Приложение 15. Сведения о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита)

Сведения о внутреннем аудиторе

(руководителе службы внутреннего аудита)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,

укажите их, а также дату их смены)

2. Должность ______________________________________________________________

3. Дата и место рождения __________________________________________________

(страна, республика, край, область,

населенный пункт)

4. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись, серия,

номер и дата его выдачи, кем выдан)

5. Образование ____________________________________________________________

6. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания)

___________________________________________________________________________

7. Специальность по образованию ___________________________________________

8. Документ о высшем образовании (копия прилагается) ______________________

(наименование

документа, серия,

номер, дата выдачи)

9. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной переподготовки

(копия прилагается) _______________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

10. Стаж работы по специальности в страховой, перестраховочной, иной

финансовой или аудиторской организации, а также в органах государственного

финансового контроля Российской Федерации либо стаж работы в подразделении

субъекта страхового дела, деятельность которого связана с осуществлением

бухгалтерского учета, финансовой деятельности или с правовыми вопросами, -

__ лет, что подтверждается прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки - на ____ л.;

_____________________________________________ - на _______ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

11. Иные сведения _________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть):

да/нет

13. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых

организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у

них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих

видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие

указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны)

вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования

(отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет

"__" ______________ 20__ года

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель ________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.