Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке,

если имеется)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,

дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц

записи о государственной регистрации юридического лица, серия и номер

документа, подтверждающего факт внесения такой записи,

наименование регистрирующего органа)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии,

код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя

лицензии без доверенности, на русском языке: наименование

должности, фамилия, имя, отчество в соответствии с документом,

удостоверяющим личность, дата и место рождения, гражданство

(подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование

документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи,

наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется)

дата истечения срока действия документа)

___________________________________________________________________________

(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии: фамилия, имя,

отчество, дата и место рождения, наименование документа,

удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,

выдавшего указанный документ, - заполняется соискателем лицензии

на осуществление деятельности негосударственного пенсионного фонда

по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера

телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя

лицензии в сети "Интернет", а также адреса электронной почты

(при наличии)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности, который намерен

осуществлять соискатель лицензии)

Приложение:

Наименование должности лица,

осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.