Приложение 9. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера

Приложение 9

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление посреднической

деятельности в качестве страхового брокера

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя; полное и сокращенное наименование

соискателя лицензии с указанием на

организационно-правовую форму, вид деятельности,

а также индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/Основной

государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) __________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Адрес места нахождения _________________________________________________

6. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации (для

индивидуального предпринимателя) __________________________________________

7. Почтовый адрес _________________________________________________________

8. Номер телефона _________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи _______________________________________________

10. Адрес электронной почты _______________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ________________________

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ___________

___________________________________________________________________________

Приложение:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _________________ 20__ года

Руководитель ________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.