Приложение 10
к Порядку
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования
1. Соискатель лицензии  
(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на
организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)
2. Сведения о государственной регистрации  

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5. Адрес места нахождения  

6. Почтовый адрес  

7. Номер телефона  

8. Номер факсимильной связи  

9. Адрес электронной почты  

10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”  

11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть).
12. Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии (отметить “V”):
1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств
			
железнодорожного транспорта)
2) страхование средств железнодорожного транспорта			
3) страхование средств воздушного транспорта			
4) страхование средств водного транспорта			
5) страхование грузов			
6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных
			
культур, многолетних насаждений, животных)
7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств
			
и сельскохозяйственного страхования
8) страхование имущества граждан, за исключением  транспортных средств			
9) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств			
10) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного
			
транспорта
11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного транспорта			
12) страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного
			
транспорта
13) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих
			
опасные объекты
14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие
			
недостатков товаров, работ, услуг
15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам			
16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее
			
исполнение обязательств по договору
17) страхование предпринимательских рисков			
18) страхование финансовых рисков			
19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о конкретных
			
видах обязательного страхования
13. Сведения о членах общества взаимного страхования:
1) для физических лиц – фамилия, имя, отчество (при наличии), место постоянного проживания

2) для индивидуальных предпринимателей также вид (виды) деятельности и сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (наименование документа, номер и дата выдачи)

3) для юридических лиц – фирменное наименование с указанием организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи документа о государственной регистрации, адрес места нахождения, вид (виды) основной деятельности  

14. Сведения о юридических лицах – членах общества взаимного страхования с указанием имущественных интересов, в целях защиты которых создано общество взаимного страхования

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить  

Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.
“		”		20		года	

Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.