Приложение 18
к Порядку
Сведения о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находятся акционеры (участники), владеющие 10 и более процентами
уставного капитала соискателя лицензии
По состоянию на “		”		20		года	

Полное наименование акционера (участника), идентификационный номер
налогоплательщика (для юридических лиц).
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) лица,
контролирующего (значительно влияющего на) акционера, владеющего более 10% уставного капитала НФО	Адрес места нахождения, телефон, факс (для юридических лиц).
Адрес места жительства, телефон (для физических лиц)	ОГРН и дата его присвоения (для иностранных организаций – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано такое юридическое лицо (если имеется), и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Размер вклада в уставный капитал/количество принадлежащих лицу акций (в % и в штуках)	Способ или вид контроля или значительного влиянии	Полное наименование акционера (участника), которого контролируют (на которого значительно влияют), ИНН	
1	2	3	4	5	6	

“		”		20		года	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.