Приложение 2
к Порядку
Сведения
о членах совета директоров (наблюдательного совета), членах
коллегиального исполнительного органа, лице, осуществляющем
функции единоличного исполнительного органа, его заместителях,
руководителе филиала, руководителе структурного подразделения,
должностном лице, ответственном за организацию системы управления
рисками соискателя лицензии
(выбрать нужное)
“		”		
(дата составления)

(полное наименование соискателя лицензии)
Наименование должности избранного (назначенного) лица		
1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(Указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также если указанный документ составлен на иностранном или русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(Указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)	
6	Адрес регистрации		
7	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания		
8	Сведения обо всех управляющих компаниях, специализированных депозитариях, акционерных инвестиционных фондах, профессиональных участниках рынка ценных бумаг, кредитных организациях, страховых организациях, негосударственных пенсионных фондах (далее – финансовая организация), в которых физическое лицо осуществляет функции единоличного исполнительного органа или является членом коллегиального исполнительного органа по состоянию на дату представления настоящих сведений либо осуществляло указанные функции или являлось членом указанного органа в течение последних 5 лет, предшествующих дате составления настоящих сведений	(Указываются полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о лицензии на осуществление деятельности финансовой организации (наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления (выдачи) лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания срока действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии), наименование должности, которую занимает или занимало физическое лицо, срок нахождения в должности)	
9	Сведения о фактах аннулирования за последние 3 года, предшествующие дате составления настоящих сведений, лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа или является (являлось) членом коллегиального исполнительного органа	(Указываются сведения, предусмотренные пунктом 7 настоящих сведений, о финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, а также дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, дата совершения нарушения, за которое аннулирована лицензия; в случае отсутствия фактов аннулирования лицензии указывается это обстоятельство)	
10	Сведения об истечении срока, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации	(В случае если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)	
11	Сведения о судимости за умышленные преступления	(Указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости указывается это обстоятельство)	
12	Сведения о высшем профессиональном образовании *	(Указываются наименование высшего учебного заведения, год окончания высшего учебного заведения, специальность и квалификация в соответствии с документом, подтверждающим окончание высшего учебного заведения)	
13	Сведения о соответствии требованиям к квалификации, установленным нормативными правовыми актами Российской Федерации *	(Указываются дата и номер решения о присвоении квалификации и выдаче квалификационного аттестата и название органа (организации), принявшего такое решение, наименование специализации в области финансового рынка, серия и номер бланка квалификационного аттестата)	
14	Сведения о соответствии лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, требованиям к профессиональному опыту, установленным нормативными правовыми актами Российской Федерации *	(Указываются:
количество лет и месяцев профессионального опыта в соответствии с требованиями, установленными нормативными правовыми актами Российской Федерации;
периоды работы в каждой организации, стаж работы в которой принимается в расчет профессионального опыта;
полное фирменное наименование организации;
место нахождения организации;
сведения о лицензиях на осуществление деятельности финансовой организации (наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления (выдачи) лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания срока действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии)	
* Сведения указываются лицами, для которых нормативными правовыми актами Российской Федерации установлены требования к наличию высшего образования, квалификационные требования и требования к наличию профессионального опыта.
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(Личная подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.