Приложение 3
к Порядку
Сведения
о контролере (руководителе и сотрудниках службы внутреннего
контроля), главном бухгалтере, заместителе главного бухгалтера
соискателя лицензии
(выбрать нужное)
“		”		
(дата составления)

(полное наименование соискателя лицензии)
1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(Указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также если указанный документ составлен на иностранном или русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(Указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)	
6	Адрес регистрации		
7	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания		
8	Сведения обо всех управляющих компаниях, специализированных депозитариях, акционерных инвестиционных фондах, профессиональных участниках рынка ценных бумаг, кредитных организациях, страховых организациях, негосударственных пенсионных фондах (далее – финансовая организация), в которых физическое лицо осуществляет функции единоличного исполнительного органа или является членом коллегиального исполнительного органа по состоянию на дату представления настоящих сведений либо осуществляло указанные функции или являлось членом указанного органа в течение последних 5 лет, предшествующих дате составления настоящих сведений	(Указываются полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о лицензии на осуществление деятельности финансовой организации (наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления (выдачи) лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания срока действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии), наименование должности, которую занимает или занимало физическое лицо, срок нахождения в должности)	
9	Сведения о фактах аннулирования за последние 3 года, предшествующие дате составления настоящих сведений, лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа или является (являлось) членом коллегиального исполнительного органа	(Указываются сведения, предусмотренные пунктом 7 настоящих сведений, о финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, а также дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, дата совершения нарушения, за которое аннулирована лицензия; в случае отсутствия фактов аннулирования лицензии указывается это обстоятельство)	
10	Сведения об истечении срока, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации	(В случае если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)	
11	Сведения о судимости за умышленные преступления	(Указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости указывается это обстоятельство)	
12	Сведения о высшем профессиональном образовании	(Указываются наименование высшего учебного заведения, год окончания высшего учебного заведения, специальность и квалификация в соответствии с документом, подтверждающим окончание высшего учебного заведения)	
13	Сведения о соответствии требованиям к квалификации, установленным нормативными актами	(Указываются дата и номер решения о присвоении квалификации и выдаче квалификационного аттестата и название органа (организации), принявшего такое решение, наименование специализации в области финансового рынка, серия и номер бланка квалификационного аттестата)	
14	Сведения о соответствии лица, контролера (руководителе службы контроля), требованиям к профессиональному опыту, установленным нормативными актами	(Указываются:
количество лет и месяцев профессионального опыта в соответствии с требованиями, установленными нормативными правовыми актами Российской Федерации;
периоды работы в каждой организации, стаж работы, которой принимается в расчет профессионального опыта;
полное фирменное наименование организации;
место нахождения организации;
сведения о лицензиях на осуществление деятельности финансовой организации (наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления (выдачи) лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания срока действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии)	

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(Личная подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.