Приложение 4
к Порядку
Таблица 1
Сведения об акционерах (участниках), владеющих 10 и более процентами акций (долей) соискателя лицензии,
и о лицах, контролирующих его акционеров (участников)
“		”		
(дата составления)
№ п/п	Полное фирменное наименование юридического лица	Место нахождения (для иностранных лиц – место учреждения), иной адрес для получения почтовой корреспонденции (если имеется)	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано такое юридическое лицо (если имеется), и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Размер вклада в уставный капитал/количество принадлежащих лицу акций	Сведения о контролирующих лицах *	
1	2	3	4	5	6	
						
* В отношении каждого юридического лица, контролирующего юридическое лицо, которому принадлежит 10 и более долей (акций), указываются сведения в соответствии со столбцами 2, 3 и 4 таблицы 1 настоящего приложения.
В отношении каждого физического лица, контролирующего юридическое лицо, которому принадлежит 10 и более долей (акций), указываются сведения в соответствии со столбцами 2, 3, 4 и 5 таблицы 2 настоящего приложения.
Таблица 2
Сведения о физических лицах, владеющих 10 и более процентами акций (долей) соискателя лицензии
“		”		
(дата составления)
№ п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации, адрес постоянного места жительства	Размер вклада в уставный капитал/количество принадлежащих лицу акций	
1	2	3	4	5	6	

Таблица 3
Сведения о физических лицах, которые прямо или косвенно контролируют юридических лиц, владеющих 10
и более процентами акций (долей) соискателя лицензии
“		”		
(дата составления)
№ п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации, адрес постоянного места жительства	Полное фирменное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо	Способ (вид) контроля	
1	2	3	4	5	6	7	

Таблица 4
Сведения о единоличном исполнительном органе юридического лица,
владеющего более чем 10 процентами акций (долей)
“		”		
(дата составления)
№ п/п	Фамилия,
имя,
отчество	Дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации, адрес постоянного места жительства	Полное фирменное наименование юридического лица, владеющего 10 и более процентами долей (акций) соискателя лицензии	Способ (вид) контроля	
1	2	3	4	5	6	7	

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(Личная подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.