Приложение 5
к Порядку
Информация о филиалах и (или) представительствах соискателя лицензии
(по каждому структурному подразделению отдельно)
“		”		
(дата составления)
1	Вид структурного подразделения
(филиал или представительство)		
2	Наименование (полное и сокращенное)
филиала или представительства		
3	Адрес места нахождения филиала или представительства		
4	Сведения о руководителе филиала или представительства		
5	Дата принятия решения о создании
филиала или представительства		
6	Цели и задачи создания филиала или представительства		

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(Личная подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.