Приложение 9
к Порядку
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
посреднической деятельности в качестве страхового брокера
1. Соискатель лицензии  
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя; полное
и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)
2. Сведения о государственной регистрации  

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5. Адрес места нахождения  

6. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя)  

7. Почтовый адрес  

8. Номер телефона  

9. Номер факсимильной связи  

10. Адрес электронной почты  

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”  

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить  

Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.
“		”		20		года	

Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.